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日志

 
 

缺铁性贫血详解  

2009-06-02 14:23:36|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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【概述】

  缺铁性贫血(iron deficiency anemia, IDA)是由于体内缺少铁质而影响血红蛋白合成所引起的一种常见贫血。这种贫血特点是骨髓、肝、脾及其他组织中缺乏可染色铁,血清铁浓度和血清转铁蛋白饱和度均降低。典型病例贫血是属于小细胞低色素型。本病是贫血中常见类型,普遍存在于世界各地。在生育年龄妇女(特别是孕妇)和婴幼儿这种贫血的发病率很高.上海地区高危人群临床流行病学调查显示:月经期妇女、妊娠妇女和青少年缺铁性贫血患病率分别为11.39%\19。28%及9.84%,缺铁患病率分别为43.3%、66.27%及13.17%;主要的危险因素月经期妇女为月经过多,青少年为营养因素,中老年缺铁性贫血患者应警惕消化道肿瘤。在钩虫病流行地区不但多见,而且贫血程度也比较重。 本病发生没有明显的季节性,治愈率为80%。缺铁性贫血的原因:一是铁的需要量增加而摄入不足,二是铁的吸收不良,三是失血过多等,均会影响血红蛋白和红细胞生存而发生贫血。
   根据缺铁性贫血临床表现,当属中医学中“虚劳”、“虚损”、“萎黄”、“黄肿”和“黄胖”等范畴。

  【病因】

  肝、脾、骨髓等单核-巨噬细胞系统含铁量约1000mg左右,可供人体制造1/3 血容量的血红蛋白之用,而且血红蛋白分解释放的铁也几乎全部为人体所重复利用。短时性食物铁的缺乏或缺铁增多,一般都很少缺铁。下列各种因素就容易产生缺铁性贫血。   
  1、需铁量增加而摄入量不足 儿童在生长期和婴儿哺乳期需铁量增加,尤其是早产儿、孪生儿或母亲原有贫血者。婴儿原来铁贮量已不足,如果仅以含铁较少的人乳喂养,出牙后又不及时补给蛋类、青菜类、肉类和动物肝等含铁较多的副食品,即可导致缺铁性贫血。妊娠和哺乳期中需铁量增加,加之妊娠期胃肠功能紊乱,胃酸缺乏,影响铁吸睡,尤其是在多次妊娠后,很容易引起缺铁性贫血。青少年因生长迅速,需铁量增加,尤以青年妇女,由于月经失血,若长期所食食物含铁不足,也可发生缺铁。
  2、贮存铁消耗过我 由于体内总铁量的2/3存在于红细胞内,因此反复、多量失血可显著消耗体内铁贮量。钩虫病引起慢性少量肠道出血、上消化道溃疡反复多次出血、多年肛肠出血或妇女月经量过多等长期的损失,最终导致体内铁贮量不足,以致发生缺铁性贫血。此外,阵发性睡眠性血红蛋白尿、人造机械心瓣膜引起的机械性溶血,以及特发性肺含铁血黄素沉着症,均可因长期尿内失铁而致贫血。
  3、游离铁丧失过多,激离铁可随胃肠道上皮细胞衰老和不断脱落而丧失。在萎缩性胃炎、胃大部切除以及脂肪泻时,上皮细胞更新率加愉,所以游离铁丧失也增多。 缺铁不仅引起血红素合成减少,而且由于红细胞内含铁酶(如细胞色素氧化酶等)活性降低,影响电子传递系统,可相起脂质、蛋白质及糖代谢异常,导致红细胞异常,易于在脾内破坏而缩短其生命期。

  【分型】

  隐性缺铁期 缺铁性贫血时,体内缺铁变化是一个渐进的发展过程。在缺铁初仅有贮存铁减少,即在骨髓、肝、脾及其他组织贮存备用的铁蛋白及含铁血黄素减少,血清铁不降低,红细胞数量和血红蛋白含量也维持在政党范围,细胞内含铁酶类亦不减少。当贮存铁耗尽,血清铁降低时,可仍无贫血表现,本阶段称缺铁潜伏期。
  1、 缺铁性贫血早期 当贮存欠、血清铁开始下降,铁饱和度降至15%以下,骨髓红细胞可利用减少,红细胞生成受到限制,则呈正细胞性正色素性贫血,临床上开始表现轻度贫血症状。
  2、 重度缺铁性贫血 当骨髓幼红细胞可利用铁完全缺乏,各种细胞含铁酶亦渐缺乏,血清铁亦下降或显著降低,铁饱和度降低至10%左顺,骨髓中红细胞系统呈代偿性增生,此时临床表现为小细胞低色素的中、重度缺铁性贫血。贫血症状显著。


  【临床表现】

  临床表现的轻重主要决定于贫血程度及其发生速度。急性失血由病迅速,即使贫血程度不重,也会引起明显的临床症状,而慢性贫血由于发病缓慢,人体通过调节能逐步适应而不出现症状。
  1、 症状 面色萎黄或苍白,倦怠乏力,食欲减退,恶心嗳气,腹胀腹泻,吞咽困难。头晕耳鸣,甚则晕厥,稍活动即感气急,心悸不适。在伴有冠状动脉硬化患者,可促发心绞痛。妇女可有月经不调、闭经等。  
  2、 体征 久病者可有指甲皱缩、不光滑、反甲,皮肤干枯,毛发干燥脱落。心动过速,心脏强烈搏动,心尖部或肺动瓣区可听到收缩期杂音。出现严重贫血可导致充血性心力衰竭,也可发生浮肿。还可有舌炎、口角破裂。
  3、 常见并发症 严重持久的贫血可导致贫血性心脏病,甚至心衰。  

  【诊断标准】

   1、 血象 轻度贫血为正细胞正色素性贫血。重度贫血为典型小细胞低色素性贫血,红细胞平均体积(MCV)<80fl、红细胞平均血红蛋白含量(MCH)<28pg、红细胞平均血红蛋白浓度MCHC<30%。血片中红细胞大小不一,小者多见,形态不规则,出现少数椭圆形、靶形和不规则形红细胞,红细胞中心淡染区扩大,甚至变成狭窄环状,网织红细胞多数正常,急性失血时可暂时升高。
   2、 骨髓象 骨髓显示细胞增生活跃,主要为幼红细胞增多,幼红细胞体积较小、胞浆发育不平衡。
   3、 血清铁 血清铁明显降低。
   4、 红细胞原卟啉 因缺铁而血红素合成减少,缺铁性贫血的红细胞游离原卟啉500μg /L(正常200~400μg /L)。
   5、 小细胞低色素性贫血 血红蛋白(Hb)男性 小于120g/L,女性小于110g/L;MCV小于80fl,MCH小于26pg,MCHC小于0.31。
   6、 有明确的缺铁病因及临床表现。
   7、 血清铁小于10.7μmol/L(60μg/dl),总铁结合力大于64.44 μgmol/L(360g/dl)。
   8、 运铁蛋白饱和度小于15%。
   9、 骨髓细胞外铁消失,细胞内铁小于15%。
   10、胞游离原卟啉(FEB)大于0.9μmol/L(50g/dl)。
   11、血清铁蛋白(SF)小于14μg/L。
   12、铁剂治疗有效。
   13、慢性感染性贫血。
   14、铁粒幼细胞性贫血。
   15、维生素B6反应性贫血。
   16、地中海贫血。

  【常规治疗】
  一般来说缺铁性贫下用中医治疗效果较好,但当病人Hb小于60g/L,并有继续出血, 单独中药治疗无效时可考虑用西药铁剂治疗,必要时可用肌内注射补铁。   
  (一) 口服铁剂
   1、 口服铁剂
    ⑴ 硫酸亚铁 因缺铁而血红素合成减少,缺铁性贫血的红细胞游离原卟啉500μg /L(正常200~400μg /L)。
    ⑵ 富马酸铁 0.2 g/次,3次/日。含铁量较高,奏效较快。
    ⑶ 枸橼酸铁铵 常配成10%溶液内服,10ml/次,3次/日。为三价铁,不易吸收,但能代替片剂。
    ⑷ 力蜚能 为铁配体复合物。
    ⑸ 速力菲 为琥珀酸亚铁。
   2、 注射用铁剂 有胃肠道疾病或急需增加铁供应者可选用。
    ⑴ 右旋糖酐铁
    ⑵ 山梨醇铁:肌注局部有疼痛,全身反应同右旋糖酐铁   
  (二) 纠正缺铁病因
   1、防治寄生虫病,如驱除钩虫等。
   2、治疗慢性胃肠疾患。
   3、积极治疗慢性失血。
   4、 给易感人员以预防性铁剂治疗。
   中医认为,脾虚是本病的关键,故健脾益气生血是主要治法。因脾为后天之本,气血生化之源,脾健则气血化源充足。“气为血帅,血为气母”,血虚伴有不同程度的气虚,故补血不宜单用补血药,而应当配伍补气药,以达到益气生血的目的,并配服含有铁质的药物制剂,其疗效显著。
  
  【预后与转归】  

  缺铁性贫血一般病程较长,其转归及预后,与体质强弱、脾胃虚衰,以及是否得到及时正确治疗、护理等有密切关系。
 
  【难点与对策】

  难点之一:如何加强缺铁性贫血的病因治疗
  1、应加强卫生宣传和教育,提高患者及医务人员对缺铁性贫血的认识,通过积极治疗和去除引起缺铁的原因,正确补铁的饮食分配,缺铁性贫血是可以治愈的,从而提高患者防治本病的依从性和自觉性。
  2、缺铁性贫血原因有慢性失血(如痔疮、月经过多、消化道失血,钩虫病等)、机体生理对铁需求量增加(妊娠、哺乳、儿童生长)、食物中铁吸收障碍(如慢性胃肠炎、消化性溃疡、胃肠手术等)等。故要防治缺铁性贫血就必须从积极治疗引起慢性失血的原发疾病,提高疗效。 去除引起慢性失血病因相当重要。对于有痔疮、月经过多、消化性溃疡、食管裂孔疝、消化道憩室和息肉、严重肝病的食管或胃底静脉曲张及消化道肿瘤、钩虫病要及时行相关专科治疗,并可采取一些防治出血的措施,以截断失血即铁的丢失。
  3、饮食调理,合理调配饮食结构,增加含铁量丰富的食物,改变偏食及不良饮食习惯。
  4、 积极治疗消化系统的疾病(如慢性胃肠炎、消化性溃疡、胃肠手术等),促进消化吸收功能,以利铁的吸收。发挥中医在调理脾胃中的优势,顾护脾胃。
   
  难点之二:如何预防缺铁性贫血的复发 缺铁性贫血复发的原因有:
   ① 疗程不够,停用铁剂过早。
   ②引起死回生缺铁或慢性失血的原发病等未得到良好控制。
   ③不良饮食习惯未纠正,未加强饮食调理。

  预防缺铁性贫血复发的对策有:
  (1)医患双方正确认识本病铁剂的治疗原则,应坚持疗程够、剂量足的原则。
  (2)积极治疗原发病,如钩虫病;防治消化性溃疡等,纠正偏食,加强营养,合理调配饮食。

  【康复指导】

  饮食调理
  缺铁性贫血饮食调理包括原发病的饮食调养,注意补充富含铁质饮食。
  首先要注意饮食补益作用,进食富于营养而又易于消化食物,以保证气血化生。阳虚患者忌食寒凉,宜温补类食物;阴虚患者忌食燥热,宜淡薄滋润类食物。
  富含铁质且可作食疗使用的中药材有:人参、黄芪、白术、当归、阿胶、何首乌、熟地黄、黄精、鹿茸、海参等,多数食物中含有少量铁质。 食品中含铁量最高的是海带、发菜、紫菜、木耳、香菇、猪肝或其他动物肝脏,其次为肉类、豆类。建议患者用铁锅炒菜、煮饭、这样也能得到相当量的无机铁。
  另外要注意进食易消化食品,还可选用一些促进胃肠道吸收的药品与食品一起烹调出美味可口的菜肴。我们向患者推荐食疗法:
   1、当归生姜羊肉汤 当归15g,羊肉75g,生姜3片,大枣3枚,水200ml,油盐调味,炖熟食。
   2、猪红瘦肉粥  大米75g,水适量煮成粥,加入猪红(血)50g,生姜少许(切成丝),生葱少许煮熟,油盐调味食。

  【研究进展】

  (一)中医病因病机研究 国医肿瘤血液研究室为了探讨本病发病及证候特点,用四诊理论对门诊及住院确诊缺铁性贫血60例患者进行了调查,结果表明,有神疲乏力,少气懒言,自汗,面色萎黄,头目眩晕,舌淡体胖边有齿痕,脉沉细无力等证候者60例,占病例的100%;有心悸,心慌,失眠,多梦50例,占83%;有食欲减退,食后腹胀,恶心,大便溏薄者5例,占8.3%。 参照1985年在广州召开的全国中西医结合虚证与老年病防治学术会议制定的虚证标准,结合上述证候表现,缺铁性贫血可见以下3个证候特点:
   1、 气虚证
   2、 血虚证
   3、 脾虚证
  通过分析,缺铁性贫血临床证候归纳为脾虚气血虚两证。根据审证求因的中医理论,认为本病的中医发病机理当责于脾。因脾有主运化的重要功能,为“后天之本”,气血化生之源。若因久病,劳倦,饮食不节或产乳等因素均可导致“气血生化之源”的“气血两虚证”。气血两虚,后天奉养缺乏,又可使病情加重。因此认为本病发病机理当为“脾胃虚弱”而致“气血两虚证”。本病中医发病机理及病症特点是通过临床实践归纳而来,体现了真正审证求因的中医学术思想。

  【名医论坛】

  黄健主张健脾益气治疗脾虚缺铁性贫血 营养性缺铁性贫血是因为缺铁而导致血红蛋白的合成障碍所致。机体缺铁时,无足够的铁与原卟啉增多并与锌结合成ZnPP。贫血患儿临床多表现为食欲不振,面黄腹胀,大便失调,神疲多汗,舌淡、苔白胖嫩。中医辨证多为脾气虚弱,脾为后天之本,生化之源,小儿脾常不足,加之后天喂养不当,饮食不节,导致营养物质的吸收障碍,铁的吸收减少,出现贫血。对于贫血的治疗,目前国内外多采用铁剂疗法。但长期大剂量的服用铁剂所带来的副作用,如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等,不易与患儿所接受。中医治疗的根本就是在于健脾益气,恢复脾胃的运化功能,促进铁的吸收利用。有形之血,生于无形之气。我们常用康血宁系列中草药治疗缺铁性贫血,重用“太白七仙草”系列中草药,配合当归补血,则阳生阴长,贫血的症状得到迅速改善。

  【成功案例】

  国医医案——缺铁性贫血
  国医病案号:9700854
  程××,女,26岁
  1997年7月12日初诊.患者近年来面色萎黄,心慌气促,低热.追问病史,一日三餐只吃素食,不爱吃肉类.化验检查:血色素60g/L,白细胞、血小板计数正常,血清铁46μg/dl,骨髓中铁幼粒细胞12%,骨髓小粒可染铁消失。诊断为缺铁性贫血。舌淡苔薄白,脉数无力。
  [辨证]长期偏食,饮食不节,损伤脾胃,脾胃虚弱,运化失常,一致引发缺铁性贫血,系气血亏虚,气虚郁热
  [治法] 益气补血,清除虚热
  [方药] 康血宁VI+康血宁辅药IX(加减太白洋参,太白米,扫帚七等) 同时改变饮食习惯,并结合猪红瘦肉粥的饮食疗法。经治疗一个月后头晕、活动后气促、心慌逐渐改善,面色渐转红润,低热也逐渐消退,血红蛋白升至100g/L出院。出院3个月后来院复查血红蛋白130g/L。
  点评:p12 临床上缺铁性贫血各种证型很少单独出现,更多的是混合出现,要综合灵活运用辨证分型治疗。同时辨病治疗也是治疗缺铁性贫血的关键。辨病治疗又分病因治疗、铁质补充、饮食治疗。及时有效止血及消除原发病是防治缺铁性贫血最为重要措施。扫帚七等中药具有止血作用。可在治疗原发病用药的基础上加以上具有对症止血作用的中药。

  【经验与体会】

  缺铁性贫血是临床常见血液病,属于中医“虚劳”、“黄肿”“萎黄”范畴,应用中药治疗,具有吸收快、疗效高、疗程短、副作用低等优点,故患者易于接受。据统计,中药治疗缺铁性贫血有效率在80%~100%之间。 治疗缺铁性贫血,以健脾益气、补肾生血、行气燥湿等中药具有改善机体胃功能,促进铁的吸收和再利用功效,从而纠正机体铁缺乏状态,是中医治疗缺铁性贫血行之有效的、理想的药物。 在治疗中应注意以下几点:
  1、 重视脾胃
  2、 谨防劫阴耗液
  3、 重视原发病的治疗
  4、 治疗小儿缺铁性贫血应重视“治未病”
  5、 选用一些含铁高的中药
  6、 口服西药铁剂常见胃肠道副反应的治疗 部分患者服用西药铁剂可产生恶心、呕吐、腹痛等症状,中药可予理气健脾,和胃降逆之法治疗。

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